Hiperplasia Prostática

La hiperplasia prostática benigna (HPB), término redundante para lo que debería ser denominado solamente como Hiperplasia prostática, ya que toda hiperplasia siempre es benigna, es una de las causas más frecuentes de síntomas del tracto urinario bajo (en inglés “LUTS”) en varones que envejecen. Aunque la frecuencia de aparición de crecimiento prostático en hombres mayores a cuarenta años es bien relevante, no todos llegamos a presenta molestias para orinar derivadas de lo anterior; o, incluso, existen pacientes que a pesar de tener síntomas urinarios, no tienen su próstata aumentada de tamaño. Bastante paradójico para un padecimiento que se caracteriza porque la próstata se crece y genera un aumento de la resistencia u obstaculiza la salida de la orina de la vejiga.

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Causas de la Hiperplasia Prostática:

Este padecimiento se caracteriza por aumento del número de células tanto del estroma como del parénquima de la próstata, y que rodean a la uretra posterior. Al parecer, lo que sucede es que con los años la muerte celular programada de todas estas células se altera y se genera dicho incremento de la cantidad de células por acumulación de células antiguas. Es decir, se produce una disminución de la tasa de desaparición de las células de la próstata y de ello un aumento en el volumen de este órgano. En estudios científicos se ha demostrado que la testosterona juega un papel fundamental en el bloqueo de la muerte celular programada en la próstata.

Por otro lado, la presencia en el varón de niveles de testosterona circulantes en sangre durante la niñez, juventud y senectud es una condición necesaria para el desarrollo de HPB. No obstante los niveles de testosterona son muy similares durante la juventud, madurez y senilidad del varón, la concentración de receptores androgénicos (AR) y la enzima 5 alfa reductasa (aquella que convierte la testosterona a 5 dihidrotestosterona) no presenta una disminución con la edad, por lo que existe un estímulo permanente de replicación celular y freno de la muerte celular en la próstata. También se ha demostrado alteraciones en la regulación de distintos factores de crecimiento e interrelación entre las células del estroma y el epitelio prostático. Igualmente, se ha documentado la actividad disregulada de las células del músculo liso en respuesta a mecanismos adrenérgicos y, del mismo modo, liberación de interleucinas en el ambiente tisular prostático. Además, se ha observado que los pacientes cuyos familiares necesitaron de cirugía de próstata tienen un mayor riesgo de presentar crecimiento prostático; es decir, hay una predisposición heredofamilar involucrada en algunos pacientes para desarrollar la enfermedad. Por último, también se ha constatado una relación entre el paso de los años, el desarrollo de ateroesclerosis de los vasos arteriales pélvicos y la aparición de microhipoxia crónica en el lecho prostático; lo anterior ha impulsado el uso de medicamentos que aumento el calibre de los vasos pélvicos, como los inhibidos de la 5 fosfodiesterasa. Tampoco se ha comprobado que la actividad sexual, la cantidad de eyaculaciones o el antecedente de realización de vasectomía jueguen un papel en el origen de la hiperplasia prostática. Por el contrario, se evidenció en estudios poblacionales en Norteamérica que la obesidad y el índice de masa corporal están relacionados con la aparición de síntomas urinarios bajo, HPB y necesidad de tratamiento quirúrgico para este padecimiento.

Evaluación clínica:

El paciente que presenta molestias urinarias sugestivas de hiperplasia prostática debe ser valorado por su urólogo de confianza. Luego de ser interrogado durante la anamnesis, el facultativo explora la posibilidad de otras enfermedades que se son consideradas como diagnóstico diferencial: infección urinaria, urolitiasis, vejiga hipocontráctil, cáncer de próstata, vejiga hiperactiva, vejiga neurogénica y cáncer de vejiga. Los antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares, farmacológicos e infecciosos son supremamente importantes. Al examen físico, el urólogo realiza una valoración completa del estado de salud del paciente, así como hace énfasis en la valoración del abdomen y genitales internos y externos. El tacto rectal permite evaluar el tamaño, consistencia y regularidad de la próstata así como los reflejos neurológicos sacros. Un examen neurológico ulterior facilita determinar si existe patología del sistema nervioso que pueda explicar la enfermedad. Los estudios iniciales que están indicados de acuerdo a las guías internacionales a solicitar en los pacientes con hiperplasia prostático son: parcial de orina y realización del Antígeno Prostático Específico (PSA). De manera electiva también se puede corroborar niveles de creatinina en sangre, ecografía de vías urinarias con medición del residuo postmiccional, uroflujometría y cistoscopia transuretral.}

Síntomas de la Hiperplasia Prostática:

El aumento del tamaño de la próstata se debe, básicamente, al crecimiento de la zona transicional y de la zona periuretral. Dichas regiones anatómicas de la glándula están íntimamente relacionadas con la uretra posterior. Lo anterior conduce que se aumente de tamaño ya sea los lóbulos laterales, la comisura posterior o aparezca lo que se conoce como lóbulo mediano. De igual manera, la presencia de una cápsula, que es la estructura que rodea a este órgano a manera de envoltura, permite que exista una compresión anatómica de la luz de la uretra, cuyo resultado es un aumento de la resistencia hidráulica de la salida de la orina de la vejiga. Complementa lo anterior el tono basal de la musculatura lisa que hace parte del estroma prostático. Como respuesta a la obstrucción, la pared de la vejiga sufre cambios adaptativos histológicos, especialmente aumento del colágeno y alteraciones en la función del músculo liso, tanto hiperactividad como disminución de su capacidad contráctil, que desembocan en la aparición de las molestias al orinar que sufre el paciente. Así mismo, dado especialmente por la edad y la concomitancia de otras enfermedades, como trastornos neurológicos, envejecimiento y desregulación de la acción de la hormona antidiurética en la noche, se cree que estos fenómenos coadyuvan también en la manifestación de los síntomas.

Epidemiología:

Desde hace varias décadas se ha evidenciado en estudios poblacionales, clínicos y en necropsias, la prevalencia de HPB. Se demostró que en personas fallecidas por causas ajenas a enfermedades prostáticas, la frecuencia de diagnóstico histológico de Hiperplasia Prostática era de un 40% a los cuarenta años y de casi un 80% a los ochenta. En cambio, basados en resultados de análisis poblaciones y de estudios clínicos, se comprobó que en varones entre los cuarenta y cincuenta años, sufrían de síntomas urinarios bajos moderados o severos un 20% de ellos; así mismo entre los setenta y ochenta años, hasta un 50 a 60% presentaban molestias relevantes para orinar. De igual forma, otros estudios evidenciaron, luego de practicar análisis imagenológicos que medían el volumen de la glándula prostática, que un 80% de los hombres a los ochenta años presentaban un crecimiento de próstata superior a 35 mililitros y en varones de cuarenta a cincuenta años sólo un 20% de ellos tenían un aumento del tamaño prostático superior a 25 mililitros. De igual manera, se ha encontrado una relación importante entre obesidad y sobrepeso con la aparición y avance de síntomas urinarios bajos acompañados de aumento del tamaño prostático.

Durante el seguimiento de múltiples estudios clínicos y análisis descriptivos en los años ochenta y noventa, se constató que la mayoría de los pacientes que no reciben tratamiento y cursan con síntomas moderados a severos se deterioran de los mismo al cabo del paso de los años. Igualmente, se apreció que la próstata seguía creciendo de manera paulatina y progresiva con el avance de los años y las décadas, aproximadamente entre 5 a 10 mililitros de volumen por cada década. Hasta un 10% de los pacientes que fueron tamizados y se les encontró molestias urinarias relevantes, llegaron a desarrollar las complicaciones más temidas de la enfermedad al cabo de unos años: orina con sangre (hematuria), infección urinaria recurrente, retención urinaria aguda, cálculos vesicales y falla renal obstructiva.

Tratamiento quirúrgico:

Desde finales del siglo XIX, tanto en Europa como en los Estados Unidos, la prostatectomía abierta y luego de manera transuretral, han sido el patrón de oro para el tratamiento de la obstrucción y los síntomas acaecidos por la hiperplasia prostática. Todos los tratamientos recientes, tanto farmacológicos como menos invasivos y de tecnologías recientes, han sido comparadas en estudios rigurosos y científicos con estas dos técnicas originales. No obstante lo anterior, las técnicas quirúrgicas siguen evidenciando ser la mejor alternativa así como la más efectiva para el tratamiento de la HPB.

El fin del tratamiento quirúrgico es remover el tejido prostático que ha sufrido la hiperplasia y que genera la obstrucción a la salida de la orina del tracto de salida vesical. Inicialmente con bisturí, y ya más recientemente con técnicas quirúrgicas con corriente eléctrica, energía térmica, ablación por radiofrecuencia, ultrasonido, inyección de agua a alta presión y ablación por etanol. En los últimos años se ha constatado que las técnicas por energía láser brindan ciertos beneficios con respecto a otras técnicas, especialmente en pacientes con otras enfermedades bastante delicadas como arritmias cardiacas, alteraciones de la contractilidad del corazón y uso de anticoagulantes; así mismo disminución del sangrado, uso de sonda uretral en el posoperatorio y recuperación más pronta.

Los beneficios del tratamiento quirúrgico es aliviar en importante medida los síntomas urinarios del paciente y desobstruir la salida de la orina de la vejiga. De esta manera, la vejiga se empieza a recuperar y su dinámica de contractilidad mejora. Las indicaciones de cirugía en hiperplasia prostática son: síntomas urinarios bajos moderados y severos que no responden a tratamiento farmacológico, alteraciones en la función renal secundarias obstrucción crónica de la vejiga, presencia de cálculos en el interior de la vejiga, desarrollo de orina con sangre producido por el crecimiento prostático, infecciones urinarias a repetición y, por último, el que el paciente haya presentado ya episodios de retención urinaria.

Tratamiento farmacológico:

Hasta los inicios de los años ochenta, la única alternativa disponible para el tratamiento de los síntomas urinarios bajos y el crecimiento prostático era someter al paciente a prostatectomía. Desde el descubrimiento de la presencia de receptores alfa adrenérgicos en la glándula prostático, se ha venido utilizando alfabloqueadores desde aquel entonces. Su objetivo es disminuir el tono del músculo liso presente en el estroma y la cápsula prostática así como en el cuello vesical y el piso vesical. Múltiples estudios desde hace treinta años han comprobado la efectividad de estos medicamentos en cuanto a disminución de la intensidad de síntomas, la mejoría del flujo urinario y alivio de la calidad de vida de los enfermos con HPB.

Así mismo, con el ánimo de disminuir el efecto de la testosterona sobre el epitelio acinar prostático, se demostró en los años noventa que los medicamentos que inhiben la enzima 5 alfa reductasa, disminuyen discretamente el tamaño prostático y conducen a una mejoría de los síntomas urinarios bajos. Este efecto se ha constatado especialmente en pacientes con próstata de importante tamaño, mayores a 30 gramos. De igual manera se apreció que los pacientes mejoraban el flujo urinario, su calidad de vida, disminuían el riesgo de retención urinaria aguda y de episodios de orina con sangre.

Por otro lado, ya en la primera década del siglo veintiuno, se ha comprobado que los inhibidos de la enzima 5 fosfodiesterasa, como el Sildenafilo, Vardenafilo y Tadalafilo, ejercen mejoría de los síntomas urinarios bajos en pacientes con crecimiento prostático. Se postula que el efecto se logra a través de la modulación de la vasoconstricción y arteriosclerosis de los vasos pélvicos, lo que permite un comportamiento más adecuado de la pared vesical durante el llenado y evacuación con la micción.

A pesar que durante mucho tiempo se han utilizado medicamentos de origen natural, y algunos estudios evidenciaron algún efecto terapéutico, el Serenoa Repens (Saw Palmetto) y el Pigmeum Africanum no han comprobado un resultado contundente en estudios clínicos aleatorizados de manera reciente. Por tal motivo, su prescripción y manejo se ha puesto en tela de juicio.

Se cuenta actualmente con los siguientes grupos farmacológicos para el manejo de la hiperplasia prostática: lo bloqueadores alfa (tamsulosina, terazosina, doxazosina,alfuzosina), inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride), Antagonistas de receptores muscarínicos de acetilcolina, Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (tadalafilo) y fitoterapia , también se cuenta con la terapia médica combinada.

Bloqueadores alfa: Estos fármacos bloquean los receptores alfa-1 en las fibras musculares del cuello vesical y el tejido prostático logrando en consecuencia su relajación, lo que produce un descenso de la resistencia al flujo urinario sin alterar de forma negativa la contractilidad del detrusor. Su objetivo es reducir el componente dinámico de la obstrucción prostática. Los bloqueadores alfa disminuyen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata, mejorando así la sintomatología y el flujo urinario máximo sin cambiar el tamaño de la próstata.

Los bloqueadores alfa selectivos logran incrementar el flujo urinario y mejorar los síntomas de los pacientes en 2 a 3 semanas, por esto son de primera elección para el tratamiento de la hiperplasia prostática. Entre estos fármacos están los bloqueadores selectivos de los receptores alfa-1, que presentan efectos indeseables en menor porcentaje al no bloquear los recptores del músculo liso en otras localizaciones. En este grupo de medicamentos están la prazosina, doxazosina, terazosina y alfuzosina. La tamsulosina es la molécula más reciente y presenta menor cantidad de efectos secundarios.

Prazosina: utilizado inicialmente en el manejo de la hipertensión arterial, se uso para el manejo de la hiperplasia prostática sin embargo ya no se usa por tener mayores efectos secundarios comparados con los otros fármacos de este grupo.

Terazosina: La dosis que se recomienda es de 5 mg /día y para minimizar el riesgo de hipotensión ortostática debe ser instaurada en dosis progresiva desde 1 mg /día durante 4 semanas. Se considera una buena opción terapeutica en pacientes con hiperplasia prostatica e hipertensión arterial al tener efecto hipotensor, en pacientes normotensos no produce cambios significativos en su presión arterial.

Doxazosina: Utilizado también en pacientes hipertensos. Como la terazosina, la dosis debe ser instaurada de forma gradual, sin embargo, se encuentra una molécula de 4 mg de liberación sostenida, permitiendo una dosificación diaria de 4 mg desde la primera toma. Existen estudios que demuestran una mejoría significativa adicional usando dosis de 8 mg /día.

Tamsulosina: es un bloqueador alfa selectivo, al tener menor afinidad por los receptores alfa 1B situados en los vasos sanguíneos, es considerado como un fármaco de mayor seguridad cardiovascular comparado con los otros del mismo grupo. No requiere de incrementos progresivos en su posologia diaria de 0,4 mg y se obtiene mejoría de la sintomatología incluso antes de lo esperado con los otros fármacos.

A pesar de que la respuesta terapéutica a los bloqueadores alfa es rápida, no existen estudios que evidencien la prevención de la progresión de la enfermedad ni el desarrollo de las complicaciones ni tampoco la reducción de la necesidad de manejo quirúrgico con el uso de estos fármacos.

Dentro de los principales efectos secundarios del uso de este grupo de fármacos se encuentran: astenia, somnolencia, náuseas, vértigo, secreción o congestión nasal, hipotensión ortostática, visión borrosa.

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa:

Para uso clínico se tiene disponible dos inhibidores de la 5 alfa reductasa: finasteride y dutasterida

Este grupo de fármacos, incrementa la velocidad del flujo urinario máximo e induce una regresión del aumento del tamaño prostático, mejorando de esta forma los síntomas del paciente. Se plantea que el finasteride reduce el volumen de la próstata en hombres con próstatas mayores de 40 gr.

Estos fármacos han demostrado que reducen la necesidad de llevar a los pacientes a cirugía de próstata porque disminuyen la incidencia de retención urinaria y la presencia de sangrado durante la progresión de la hiperplasia prostática

Eventos adversos relacionados con la función sexual masculina como reducción de la líbido, impotencia, disfunción eyaculatoria se observan en los pacientes tratados con finasteride o dutasterida. Se puede presentar ademas ginecomastia y erupciones cutáneas. Se observa una disminución del PSA sin modicarse el porcentaje de PSA libre.

Antagonistas de receptores muscarínicos de acetilcolina: Tolterodina, oxibutinina

Son tolerados en general, los efectos adversos encontrados con la toma de estos medicamentos son: boca seca, mareos, estreñimiento, dificultad miccional, se ha observado que mejoran los síntomas como urgencia, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, incontinencia, sin embargo, no se recomienda en pacientes con obstrucción del tracto urinario de salida por el riesgo de retención urinaria aguda.

Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa:

El tadalafilo es el único medicamento de este grupo que está aprobado para el manejo de los síntomas obstructivos urinarios bajos secundarios al crecimiento prostático.

La disfunción eréctil es una comorbolidad muy frecuente con la hiperplasia prostática, siendo el taladafilo una buena opción de manejo.

Los efectos adversos del Tadalafilo son: bochornos, dolor lumbar, cefalea, mareos, congestión nasal y síntomas dispétpicos.   Su uso está contraindicado en combinación con nitratos, Doxazosina o Terazosina. El paciente que más se beneficia con el uso de Tadalafil 5mg es un hombre joven, sin sobrepeso y con síntomas obstructivos urinarios severos.

Terapia combinada

Bloqueadores alfa+ Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Al combinar los efectos de estos dos medicamentos se obtiene mejores resultados en el control de los síntomas así como en la prevención de la progresión de la enfermedad, sin embargo  se observa mayor presencia de efectos secundarios que al usar solo monoterapia ,por tal razón esta terapia combinada se recomienda en pacientes con síntomas moderados a severos , próstatas mayores 40 ml, y pacientes con tendencia  a desarrollar progesion de la enfermedad (niveles de psa elevados, edad avanzada, etc..)

Fitoterapia

Se han usado extractos de plantas para el manejo de los síntomas de la hiperplasia prostática benigna, sin embargo, su uso es controversial ya que no existen datos que confirmen su eficacia.